Contrôle medical-arbitrage

Contrôle médical avantageux

L’Assureur n’est pas tenu de suivre les décisions de la Sécurité sociale ou d’un quelconque organisme de régime obligatoire d’assurance maladie.

L'Assureur se réserve le droit de :

Contrôler les déclarations qui lui sont faites, contester les conclusions des certificats médicaux qui lui sont fournis, provoquer une contre-visite à ses frais par l'un de ses médecins pour tout Assuré malade ou accidenté, en présence, le cas échéant, et aux frais de l’Assuré, de son médecin traitant. Les médecins de l'Assureur doivent avoir libre accès auprès de l'Assuré afin de contrôler son état de santé, étant précisé qu’en cas de contrôle, le service des prestations est interrompu jusqu’à réception des conclusions des médecins.

En cas de refus de l'intéressé, celui-ci peut être mis en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception d'avoir à se soumettre à ce contrôle.

Si dans un délai de 10 jours ouvrés après réception de la mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception (le cachet de la poste faisant foi), celle-ci reste sans réponse de la part de l'Assuré (sauf cas fortuit ou de force majeure) ou si ce dernier maintient son refus sans justification valable, il perd tout droit à indemnisation pour le Sinistre considéré.

Contrôle médicale rigoureux

En cas de désaccord entre le médecin traitant de l’Assuré et le médecin expert de l’Assureur, une procédure d’arbitrage médical peut être mise en place afin de trancher de façon définitive le différend et d’éviter le recours à une procédure judiciaire. Les deux médecins en désignent alors un troisième pour les départager dans le cadre d’un compromis d’arbitrage.

Faute par l'une des parties de désigner son médecin expert, ou pour les deux médecins de s'entendre sur le choix du troisième, la désignation sera effectuée par le Président du Tribunal de Grande Instance du lieu où le Sinistre s'est produit, ou du domicile de l'Assuré.
En cas de résidence ou de Sinistre à l’étranger, la désignation sera effectuée par le Président du Tribunal de Grande Instance de Paris.

Cette nomination est faite sur simple requête signée des deux parties ou d'une seulement, l'autre ayant été convoquée par lettre recommandée avec accusé de réception.
Chaque partie conserve les frais et les honoraires de son médecin, les honoraires du médecin-arbitre et les frais de sa nomination, s'il y a lieu, étant supportés par moitié par chacune des parties, qui se seront engagées par avance à s’en remettre aux conclusions du médecin-arbitre.

L’attention de l’Assuré est attirée sur le fait que dans le cadre d’une procédure d’arbitrage, aucune action en justice ne peut être exercée par les parties tant que l’arbitre n'aura pas tranché le différend, sauf si le rapport de cet expert n'a pas été déposé dans les quarante jours à compter de sa saisine. Si l’Assuré ne souhaite pas recourir à cette procédure d’arbitrage, il conserve bien entendu la possibilité de porter sa contestation devant le tribunal compétent, en vue d’obtenir, à ses frais avancés, la désignation d’un expert judiciaire.